הצהרת בריאות זמן ערבה

שם מלא ___________________ ת.ז. ________________

כתובת ____________________   טלפון ________________

השאלון הינו אישי לצורך התאמת הטיפול המתאים ביותר עבורך. במידה ולא ימסר מידע מלא ואמיתי לשאלות המצורפות אזי האחריות להשלכות תהיינה על המטופל בלבד.

הנני מצהיר בזאת כי אני מקבל את הטיפול הנ"ל מרצוני והתשובות שאמסור יהיו אך ורק האמת.

• האם הינך בהיריון? אם כן צייני באיזה שבוע, והאם ההריון תקין? אם לא צייני בפירוט את הבעיות.
• האם הינך סובל/ת מאפילפסה?
• האם ישנה בעית שלד/עמוד שדרה?
• האם ישנם שברים/נקעים?
• כאבי/דלקות פרקים.
• בעיות שרירים:כאבים כרוניים/ניוון/דלקות שרירים.
• האם בחצי שנה האחרונה עברת ניתוח כלשהוא?
• האם הינך סובל/ת ממחלות לב/לחץ דם גבוה? אם כן אנא פרט כיצד מטופל.
• האם הינך סובל/ת מסוכרת? אם כן, פרט את אופן הטיפול.
• האם ישנה אלרגיה כלשהיא?
• האם הינך סובל/ת ממגרנות? אם כן, פרט את אופן הטיפול.
• האם הינך סובל/ת מדיכאון. אם כן, פרט אופן הטיפול.
• האם הינך סובל/ת או סבלת בעבר מסרטן? אם כן מהו הטיפול?
• איידס HIV
• בעיות הורמונליות? אם כן, מהו הטיפול.
• האם ישנה בעיה נוספת ממנה הינך סובל/ת? _____________________________________
• האם הינך נוטל/ת תרופות נוספות באופן קבוע? ___________________________________

הנני מצהיר בזאת כי:

ידוע לי כי טיפול זה אינו מחליף טיפול רפואי. ובמקרה הצורך נועצתי עם רופא לפני קבלת הטיפול.

איני מסתיר/ה מהמטפל כל מידע נוסף ו/או בעיה רפואית נוספת אשר לא הוזכרה בשאלון זה אשר עלולה באופן כלשהוא לסכן את בריאותי.

המידע שמסרתי הינו מלא ונכון ומאושר על ידי.

אני מודע/ת לכך שהטיפול שאקבל מבוסס על הצהרה זו.

תאריך _________ שם מלא ______________ חתימה ____________